اشتراك
إلغاء الاشتراك
يومياً من الساعة 8 صباحاً وحتى 8مساءً بتوقيت غرنتش
Start Live Help Chat
استمارة مريض عامة :
:
الاسم الثلاثي
*
:
الجنس
*
:
العمر
*
:
الطول
*
:
الوزن
*
:
مكان الإقامة
*
:
رقم الهاتف الأرضي
*
:
الموبايل
*
:
الإيميل
*
:
العنوان البريدي
:
المرض الحالية
*
تفاصيل المرض
*
:
تاريخ البدء
*
:
تدرج المرض
:
العلاجات المستخدمة
هل تعاني من الأمراض التالية أو هل عانيت منها في الماضي :
لا
السكري
الضغط
الربو
أمراض القلب
هل تعاني أو عانيت من أمراض في الغد الدرقيه مثل (زيادة أو نقص في الوظيفة) ؟
نعم
لا
الأمراض العائلية أو الوراثية :
هل تعاني من حساسية معينة مثل :
لا
حساسية ضد أكل معين
حساسية من علاجات معنية
حساسية من الشريط اللاصق
الأدوية التي استخدمت سابقاً أو خالياً لعلاج المرض :
هل تتناول اي علاج مثلاً :
لا
مسكنات
مهدئات
مانع للحمل
تحديد النسل
أدوية ملينة للامعاء
الاجراءات الجراحية السابقة :
هل نتج عن عملية التخدير اي مضاعفات :
نعم
لا
هل سبق و ان أجري لك عملية نقل دم :
نعم
لا
اذا كانت الاجابة نعم هل حدث اي مضاعفات :
نعم
لا
هل تدخن باستمرار :
نعم
لا
كم مرة في اليوم :
زراعة الشعر
عمليات تجميلية
عمليات عينية
عمليات سنية
عمليات اخرى
علاج العقم
برامج سياحية
فنادق
شركات طيران